Когда обращаться к гинекологу с девочкой

Обращаться на прием к врачу гинекологу с девочкой не может быть рано, но, увы, может быть поздно…

Трудно представить себе метод обследования, который вызывает более сильное сопротивление родителей, чем гинекологическое. История развития оказания гинекологической помощи детям и подросткам в нашей стране ведет свой отсчет с сентября 1955 года, когда был организован первый амбулаторный прием в Ленинградском педиатрическом медицинском институте.

Несмотря на то, что практика гинекологических осмотров детей и подростков ведется давно, до сих пор немногие родители осведомлены о физиологии и патологии репродуктивной системы детей и подростков. В сознании мам и бабушек гинекологические заболевания ассоциируются с более зрелым возрастом или началом половой жизни. А между тем гинекологическое заболевание может быть выявлено у девочки еще до рождения по результатам УЗИ. К примеру, это кисты яичников. Как правило, они не требуют оперативного лечения, но подлежат динамическому наблюдению после рождения.

Возраст девочки, анатомо-физиологические особенности возрастного периода, состояние нейроэндокринной и иммунной систем определяют характер патологии. Знакомство родителей с этими особенностями необходимо для правильного выполнения гигиенических процедур, соответствующих возрасту девочки, профилактики гинекологических заболеваний, своевременной диагностики и лечения.

После рождения как у девочек, так и у мальчиков могут наблюдаться проявления гормонального криза в виде нагрубания молочных желез. Оно обусловлено материнскими эстрогенами, это не требует лечения и проходит самостоятельно вследствие нормализации уровня гормонов, реакция влагалищного содержимого кислая, в нем преобладают лактобактерии. У девочек в периоде новорожденности наблюдаются физиологические бели, которые не нуждаются в лечении, но требуют более тщательного, деликатного ухода за наружными гениталиями. Второй эпизод физиологических белей приходится на период полового созревания и также обусловлен высоким уровнем эстрогенов, синтезируемых яичниками.

Следующий после новорожденности период в медицинской среде называют «нейтральным» или «периодом покоя». В этом возрасте репродуктивная система девочек обладает низкой функциональной активностью. До семи лет слизистая оболочка вульвы и влагалища тонкая, среда pH — щелочная, флора — кокковая.

Возможные патологии обусловлены состоянием репродуктивной системы и сопутствующими соматическими заболеваниями (пиелонефрит, цистит), либо хроническими заболеваниями носоглотки (риниты, тонзиллиты). Влияние также могут оказывать аллергическая патология, инфекционные заболевания, гельминтозы. Чаще всего к врачу-гинекологу обращаются по причине воспалительных заболеваний наружных половых органов (вульвит, вульвовагинит), синехии малых половых губ, травмы наружных половых органов, преждевременного полового развития.

В разном возрасте у девочек могут появляться те или иные опухоли гениталий. У детей доброкачественные опухоли встречаются в пять раз чаще злокачественных. Однако риск развития злокачественных новообразований у маленьких детей выше, чем у подростков, среди которых частота малигнизации составляет примерно 15%, т.е. как у взрослых. Новообразования могут встречаться у детей всех возрастных групп начиная с рождения. Как правило, встречаются два пика заболеваемости: в 4-6 лет — на фоне бурного формирования иммунной системы и в 10-14 лет – при становлении эндокринной системы. Своевременная диагностика и лечение зависят от осведомленности родителей и онкологической настороженности врачей по отношению к больным девочкам.

Прием девочки до 15-ти лет проводится в сопровождении родителей или их законных представителей (попечители, опекуны). Такое требование установлено законодательством РФ. Если девочка до 15-ти лет приходит на прием одна, либо с кем-то, кто не является ее законным представителем, будь то сестра, тетя или бабушка, врач имеет право отказать в приеме. Осмотры и исследования детям до 15-ти лет проводятся строго в присутствии законных представителей. Родители, опекуны или попечители могут находиться в кабинете, но не обязаны контролировать осмотр (можно побыть за ширмой).

Необходимое условие для медицинского вмешательства — оформление согласия на него в соответствии со ст. 20 Федерального закона 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Перед тем, как начинать готовить дочку к приему гинеколога, многим мамам следует подготовить себя. Помните, что ваши девочки чувствуют ваш страх и тревогу. Не пугайте ребенка собственным страхом. При условии спокойного воспитания ребенок не воспринимает гинеколога как особого среди врачей. Барьеры и стыд могут возникать между 5 и 8 годами, когда девочка замечает, что половые органы занимают особое место по отношению к другим отделам и функциям организма. До этого возраста гинекологическое обследование не переживается ребенком как что-то пугающее, травматическое.

На консультации мама вправе рассчитывать на подробное, доступное разъяснение по поводу состояния здоровья, планируемого обследования, выставленного клинического диагноза и назначенного лечения. Иногда на прием девочку приводит папа. Безусловно, юридически права родителей равны, но основной источник сведений анамнеза жизни, заболевания – мама. Кроме того необходимо уважать чувство стыда, которое испытывают девочки в препубертатном или пубертатном периоде.

Относитесь спокойно, если доктор просит вас подписать обязательные документы: в отношении определенных видов медицинского вмешательства оформляется отдельное информированное согласие или отказ от него.

Прежде всего специалист изучает, как протекала беременность и роды, проверяет, соответствовало ли срокам психомоторное развитие. Доктор должен уточнить, что предшествовало заболеванию, как развивались симптомы, когда они появились. Выяснит, какие уже применялись методы лечения и какова их эффективность. Для врача важна информация об особенностях полового развития — сроки, темпы, последовательность, гармоничность, когда наступило менархе (первая менструация), какова периодичность менструального цикла (интервал от первого дня предыдущей до первого дня следующей менструации, варианты нормы 21 - 35 дней), его продолжительность (не более 7 дней), объем кровопотери, присутствует ли болезненность во время менструаций, когда была последняя менструация.

У подростков, которые уже начали половую жизнь, уточняется время сексуального дебюта, характер половой жизни – сексуально рискованное поведение (частая смена половых партнеров, отказ от использования презервативов), какая контрацепция используется.

В кабинете гинеколога не бывает неудобных тем и вопросов. От искренности и достоверности предоставляемой информации зависит правильность выбранного диагностического алгоритма, точность диагноза и адекватность рекомендованного лечения.

Обследование начинают с оценки общего состояния пациентки. Какие приемы из педиатрии используют при осмотре девочки:

• оценка внешнего вида;
• измерение длины и массы тела (антропометрия, ИМТ – индекс массы тела), оценка телосложения, развития жировой ткани и особенностей ее распределения;
• каков характер оволосения, особенно если оно избыточно, когда оно появилось (до или после menarche), каково состояние кожи (имеются ли acne vulgaris, стрии, пористость кожи, повышенная сальность кожи и волос);
• оценивают степень полового развития — как выражены вторичные половые признаки (Ма - молочные железы, Р - оволосение лобка, Ах - оволосение подмышечных впадин, Ме - характер менструальной функции).

Гинекологическое исследование проводят уже после общего осмотра и визуального обследования наружных гениталий. У девственниц исследование внутренних гениталий проводится ректальным методом на гинекологическом кресле. Для этого необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник (рекомендуется очистительная клизма, либо прием Микролакса перед исследованием). Все диагностические манипуляции осуществляются стерильным одноразовым инструментом.

Когда девочке необходим осмотр акушера-гинеколога:

• в возрасте 3, 6 лет и с 14-ти лет необходимо проходить ежегодные осмотры (Приказы МЗ РФ №572н от 01.11.2012 и №514н от 10.08.2017);
• при поступлении в ДОУ, школу, ВУЗ (Приказ МЗ РФ №514н от 10.08.2017);
• при болях в животе в любом возрасте;
• в начале менструальной функции даже при отсутствии жалоб;
• при изменении формы живота в любом возрасте;
• в случае появления признаков полового развития до наступления 8 лет (рост молочных желез, волос на лобке и подмышечных областях);
• если в 13-14 лет вторичные половые признаки отсутствуют;
• если в 15 лет отсутствует менструация;
• при нарушениях менструального цикла;
• при наличии выделений из половых путей;
• если анализы мочи не соответствуют норме (лейкоцитурия);
• если нарушено строение наружных гениталий;
• при патологии молочных желез;
• если в пубертатный период отмечается ожирение II-III степени, или, наоборот, дефицит массы тела более 10 %;
• после оперативных вмешательств на органах брюшной полости (аппендицит, первичный криптогенный или иной перитонит);
• если в год менархе отмечена декомпенсированная форма хронического тонзиллита, тонзилэктомия;
• для первичной профилактики РШМ (вакцинопрофилактика);
• для персонифицированного консультирования девочек и их законных представителей по вопросам интимной гигиены, риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, профилактики абортов и выбора контрацепции.

Таким образом, можно выделить три основных вида осмотра:

• осмотр профилактический в декретированные возрастные периоды;
• осмотр в связи с оформлением медицинской документации (ф. 026/у, ф. 086/у);
• осмотр в связи с наличием жалоб.

Дополнительные методы исследования:

• УЗИ органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы;
• гормональное исследование;
• вульвоскопия и кольпоскопия.

Все эти исследования проводятся по показаниям после клинического гинекологического исследования.

ПОКАЗАНИЯ к проведению УЗИ органов малого таза:

• боли в животе;
• первичная аменорея у девушек старше 14 - 15 лет;
• нарушение полового развития;
• наличие аномалий развития мочевыделительной системы;
• наличие аномалий развития наружных половых органов;
• кровотечение из половых путей различной интенсивности;
• нарушения менструального цикла;
• наличие объемных образований;
• асцит.

Противопоказаний к исследованию органов малого таза нет.

ПОКАЗАНИЯ к проведению УЗИ молочных желез:

• наличие пальпируемого образования, уплотнения в молочных железах и подмышечных областях;
• оценка этапов нормального формирования молочных желез;
• состояние после травмы молочной железы;
• воспалительные процессы в молочной железе;
• динамический контроль состояния доброкачественной патологии.

Если решается вопрос об очаговой (опухолевой) патологии, УЗ маммография может быть выполнена в любое время, вне зависимости от менструального цикла. При мастопатиях осмотр и УЗ исследование следует проводить в I фазу менструального цикла (до 10-го дня МЦ).

С первых секунд встречи начинается установление контакта между врачом, пациенткой и ее родителями, без которого эффективная работа невозможна. Первая цель любого консультирования – это установление доверительных отношений. Доверие формируется на этапе подготовки к визиту. Необходимо выбрать удобный день и время для визита к врачу, чтобы психологически настроится на искреннюю, откровенную беседу с доктором. Врач создает доброжелательную и доверительную атмосферу, позволяющую пациентке и ее родителям чувствовать себя комфортно, но подготовить ребенка к приему необходимо заблаговременно.

Прием проводится в строгом соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и методикой медицинского консультирования Калгари-Кембриджской модели. Основная задача врача в начале консультации — выяснить истинную проблему, с которой обратился пациент, получить полную и точную клинически значимую информацию – собрать жалобы, изучить анамнез, рассмотреть предшествующие анализы и лечение, осмотреть пациента, выполнить диагностические манипуляции, установить клинический диагноз, назначить рекомендации и повторную явку.

Снизить уровень стресса у ребенка и родителей поможет выполнение следующих правил:

Не говорите плохо о врачах. Малыши все слышат, понимают и запоминают. Детям передаются эмоции родителей.

Не пугайте малыша медицинскими работниками – сформируется устойчивый страх, и ребенок будет кричать при одном только виде белого халата.

Ребенок, как и взрослый, хочет и должен знать, что его ожидает. Заранее расскажите и объясните, зачем необходимо обследование. Акцентируйте внимание ребенка на позитивных моментах.

Не следует обманывать или скрывать, если ребенок спрашивает, будет ли больно. Осмотр и манипуляции не сопровождаются болезненными реакциями, но не исключены неприятные ощущения, дискомфорт. Лучше честно сказать об этом девочке, чем потерять доверие ребенка.

Приходите на прием за 10 – 15 минут до назначенного времени. Малышке необходимо время, чтобы освоиться в новой обстановке. Записывайтесь на прием в период бодрствования ребенка, чтобы не нарушать режим дня, не создавать психологический дискомфорт. Если время визита совпадает с приемом пищи, возьмите легкий перекус.

Не стыдите малышку, если ей страшно. Поддержите и успокойте девочку. Не теряйте самообладания сами. После окончания исследования ребенок должен получить одобрение за помощь врачу.

Купите набор маленького доктора и играйте вместе с девочкой дома. Периодически меняйтесь ролями.

Смотрите и читайте сказки о врачах, чтобы сформировать положительный образ медицинского работника.

Возьмите с собой любимую игрушку — мишку, куклу, мыльные пузыри.

Если идете с младенцем, возьмите пеленку, влажные салфетки, подгузники. Не забудьте пустышку, малышке с ней будет спокойнее, бутылочку с водой или соком.