пн-сб: 08.00-20.00

вс: 08:00-18:00

г. Ростов-на-Дону,
бул. Комарова 7а/16а

Лицензия
№ ЛО-61-01-005670 от 24.01.2017

Семейный медицинский центр Каменоломни
Семейный медицинский центр Профи
Медицинский центр | Полезное | Романченко С.В. | Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) – это повышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт.ст., которое регистрируется по крайней мере при двух повторных визитах к врачу.

У подростков в последние годы проблема АГ становится всё более актуальной, что связано в первую очередь усилением влияния внешних неблагоприятных факторов (таких, как ожирение, избыточное употребление соли в составе продуктов питания, курение, перегрузка при занятиях силовыми видами спорта и других)  на созревающий организм. Ее распространенность у детей и подростков прогрессивно увеличивается: по данным некоторых авторов, за 1991 г. она составляла 1-5% , тогда как в 2006 г. — 8,8–22,7 % . На долю эссенциальной (первичной) АГ у детей и подростков приходится 10–35%, тогда как на долю вторичной АГ — 65–90%. 
Симптомы АГ периода пубертата часто могут отсутствовать, поэтому повышение АД чаще является случайной находкой. В этой связи большое значение имеют профилактические осмотры детей данного возраста и обязательное измерение АД при обращении к врачу по поводу сопутствующей патологии.
Однако у некоторых детей и подростков АГ протекает с жалобами на:
  • головную боль,
  • головокружение,
  • боли в области сердца,
  • ощущение частого сердцебиения, 
  • а также жалобы невротического характера (раздражительность, неустойчивость настроения, плохой сон) или связанные с нарушением зрения (мелькание «мушек» перед глазами или «туман»);
  • к тому же родители отмечают снижение умственной и физической работоспособности, низкую успеваемость у таких детей.
АГ сама по себе может переноситься подростком хорошо, ведь у него ничего не болит, но нельзя забывать об отдалённых последствиях и осложнениях этого состояния, в первую очередь о возникновении гипертензивных кризов, поражении органов-мишеней (глаза, сердце, почки, сосуды). И чем дальше откладывается лечение, тем больше вероятность неблагоприятных исходов, пусть даже через несколько лет. 
Для диагностики АГ, направленной на уточнение причины и формы гипертензии, определения тактики лечения и профилактики, проводятся:
  • консультация детского кардиолога,
  • консультация невролога,
  • консультация окулиста (исследование сосудов глазного дна),
  • обследование сердца и сосудов (электрокардиограмма, УЗИ, суточный мониторинг АД), нагрузочные пробы и другие), 
  • обследование почек (клинические анализы крови, мочи и ультразвуковое исследование),
  • консультация психолога (для выявления признаков социально-психологической дезадаптации, акцентуаций и других психологических особенностей личности, способствующих формированию болезни).
 
Всё необходимое обследование Вы можете пройти в нашем центре, потребуется лишь Ваше желание и предварительная запись.
 
Клиническая картина гипертензии зависит от ее формы. При гипертензии периода пубертата подростки обычно жалоб не предъявляют. Повышение АД чаще выявляется при профилактических осмотрах, обращениях к врачу по поводу сопутствующего заболевания или при случайном измерении АД. Поскольку у подростков с гипертензией периода пубертата клинические проявления отсутствуют, важным моментом является соблюдение правил измерения и его кратность. АД следует измерять трижды с интервалом 3-5 мин в положении пациента сидя, причем за уровень давления принимают среднее значение трех измерений. 

При гипертензии гиперреакторов жалобы либо отсутствуют, либо носят невротический характер. В момент повышения систолического и пульсового АД у них отмечается тахикардия. 

При гипертонической болезни подростки обращаются с жалобами на головные боли, головокружение, кардиалгии. Так, по данным В. А. Алмазова и соавт., эти жалобы встречаются соответственно в 75, 60 и 18,8% случаев. Реже предъявляют жалобы на невротические расстройства (раздражительность, неустойчивость настроения, плохой сон), нарушения зрения (мелькание «мушек» перед глазами или «туман»), ощущение учащенного сердцебиения. Таких подростков отличает снижение умственной и физической работоспособности, низкая успеваемость. При объективном осмотре помимо повышения АД в пределах АГ I степени у части подростков может быть выявлена умеренная тахикардия. Тяжесть этих проявлений увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Особенно это касается невротических расстройств, которые отмечают у больных с ГБ I стадии в 42% случаев, а во II стадии - в 51% случаев. По мере прогрессирования ГБ увеличивается число больных, предъявляющих жалобы на нарушения зрения и, что особенно важно, носовые кровотечения. Последние можно объяснить наличием сосудистой дистонии, проявляющейся в виде кровотечений из области сосудистого сплетения Киссельбаха. Частота кардиалгического синдрома по мере прогрессирования заболевания не увеличивается, однако боли становятся более длительными, ноющими, щемящими и также связаны с эмоциональным и нервным перенапряжением. Во II стадии заболевания происходит поражение органов-мишеней, развивается гипертрофия левого желудочка. При осмотре таких больных отмечается смещение верхушечного толчка влево от срединноключичной линии и соответственно границ относительной сердечной тупости. При аускультации вначале только при подъемах АД, а затем постоянно выслушивается акцент II тона над аортой, может быть усилен I тон над верхушкой сердца. Изменения глазного дна соответствуют ангиоретинопатии I-II стадии. Можно выявить начальные признаки уменьшения почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. У подростков с подобной клинической картиной следует проводить обязательное обследование для исключения САГ. 
 

Проблема АГ у подростков одна из наиболее актуальных, поскольку у части этих больных с возрастом развиваются тяжелые осложнения, приводящие к ранней инвалидизации и смертности. 

В отличие от лиц более старшей возрастной группы, у подростков чаще встречается повышение АД, которое определяется цифрами систолического АД 140-159 мм рт. ст. и диастолического - 90-99 мм рт. ст. Такая форма АГ расценивается как пограничная артериальная гипертензия (ПАГ), Первичная артериальная гипертензия у подростков включает в себя три формы: АГ периода пубертата, нейроциркуляторную дистонию по гипертензивному типу (НЦД по ГТ) и гипертоническую болезнь. Вторичная (симптоматическая) АГ обусловлена врожденными аномалиями развития, заболеваниями внутренних органов и эндокринной системы. 

Распространенность. Частота АГ у подростков колеблется от 12 до 30%. При этом частота АГ у юношей выше, чем у девушек, и с возрастом она увеличивается. 

Из всех причин САГ наиболее часто выявляют заболевания почек (19%), болезни эндокринной системы (9,5%) и органические заболевания центральной нервной системы (4,8%). 

По статистическим данным, в Санкт-Петербурге частота гипертензии с 1996 по 2001 гг. возросла у юношей в 2,6 раза (с 1,04 до 2,7 на 1000), а у девушек - в 4 раза (с 0,5 до 2,03 на 1000). 

Этиология и патогенез зависят от формы гипертензии. 

Гипертензия периода пубертата может наблюдаться у подростков с бурными темпами физического развития и полового созревания. Повышение АД у таких подростков обусловлено высокими метаболическими потребностями быстрорастущего организма. Вместе с тем, отставание темпа роста просвета сосудов от объема сердца может приводить к временному увеличению удельного периферического сопротивления, что также способствует повышению АД. При завершении периода полового созревания АД становится стабильно нормальным. 

Гипертензия в пределах «пограничной зоны» может наблюдаться у подростков с НЦД, протекающей по гипертензивному типу. 

Подъем АД у подростков может быть обусловлен так называемой «гипертензия белого халата» и наблюдаться у подростков-гиперреакторов. Повышение АД возникает только при воздействии факторов внешней среды, вызывающих невротическую реакцию, при этом наблюдается изолированная систолическая АГ (АД систолическое более 140 мм рт. ст., АД диастолическое менее 90 мм рт. ст.). Такая гиперреактивность с возрастом может исчезнуть, однако иногда у таких подростков в дальнейшем формируется гипертоническая болезнь. 

В развитии гипертонии (ГБ) у подростков имеют значение внутренние и внешние факторы. К внутренним факторам относится наследственная предрасположенность. При этом наследственность носит полигенный характер. Наиболее доказанной является теория наследственного дефекта клеточных мембран у лиц с ГБ, что приводит к изменению транспорта ионов, в частности натрия. В наследственной предрасположенности к ГБ у подростков имеет значение увеличение концентрации а- и В-адренорецепторов, а также не исключается наличие и других генетических дефектов механизмов регуляции кровообращения. Имеют также значение личностные и психологические особенности подростков (высокий уровень тревожности, низкая социально-психологическая адаптация, эмоциональная неустойчивость). К внешним факторам риска развития ГБ относят: 

- неблагоприятные социальные условия, в которых воспитывается подросток; 
- характер питания (избыточное потребление поваренной соли); 
- курение; 
- ожирение; 
- перегрузка при занятиях спортом, особенно силовыми видами; 
- применение допинга (анаболики) для быстрого наращивания мышечной массы; 
- профессиональные вредности (выраженное физическое напряжение, пребывание в неблагоприятных метеорологических условиях, вибрация, токсические вещества); 
- применение некоторых лекарственных средств, например, психостимуляторов. 

Еще в 30-е годы прошлого века Г. Ф. Ланг разработал учение о гипертонической болезни, показав, что в этиологии этого заболевания играет роль воздействие на психическую сферу человека эмоций отрицательного характера или нервного перенапряжения. Существенную роль в повышении АД играет стимуляция В-рецепторов аппарата почек, что увеличивает высвобождение ренина. Под влиянием ренина происходит отщепление от ангиотензиногена биологически неактивного ангиотензина I, который при действии АПФ превращается в ангиотензин II - один из самых мощных прессорных агентов. Помимо прессорного влияния на сосуды, ангиотензин II усиливает синтез альдостерона, вызывающего задержку ионов натрия и воды. 

Кроме перечисленных факторов в патогенезе гипертонической болезни важную роль играет повышение активности простагландинов F26, а также гормоны гипофиза и гипоталамической области. Из гормонов гипофиза наиболее существенный вклад в развитие заболевания вносят вазопрессин и АКТГ. Наконец, гипоталамический натрийуретический фактор или ингибитор АТФазы, вырабатываемый при снижении влияния предсердного гормона, вызывает повышение сосудистого тонуса из-за увеличения в гладкомышечных клетках концентрации ионов натрия и кальция. 

Таким образом, в патогенезе ГБ у подростков важную роль играет симпатическая нервная система, а также почки, гормоны гипоталамо-гипофизарной области, простагландины и изменение обменного механизма ионов Na и Са. 

Осложнения. К осложнениям гипертонией у подростков можно отнести гипертензивные кризы. Согласно патогенетической классификации различают три формы гипертензивных кризов - нейровегетативную, отечную и судорожную. 

У подростков с гипертонией гипертензивные кризы встречаются редко, в основном, это нейровегетативные кризы, обусловленные активацией симпатико-адреналовой системы. Часто таким кризам предшествует психоэмоциональное и физическое перенапряжение. При измерении АД в момент криза отмечают повышение преимущественно систолического давления. Больной при нейровегетативном кризе возбужден, испуган, беспокоен. Появляются интенсивные, жгучие, распирающие головные боли, часто сочетающиеся с головокружением, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами. При наличии аневризм мозговых артерий может развиться геморрагический инсульт. Криз сопровождается ощущением сухости во рту, при осмотре отмечается вначале умеренная гиперемия, а затем бледность лица, тремор пальцев рук, тахикардия, пульс напряженный, тоны сердца громкие, усиливается акцент II тона над аортой. 

Отечная форма гипертензивного криза у подростков возникает редко. Чаще такие формы криза встречают у подростков с САГ, обусловленной заболеванием почек. Клинически он проявляется сонливостью, подавленным настроением, бледностью и одутловатостью лица, периорбитальным отеком. В отличие от нейровегетативного криза, у таких больных повышается диастолическое давление. Такому кризу часто предшествует снижение суточного диуреза, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. 

«Судорожная» форма гипертензивного криза встречается у подростков с САГ вследствие посттравматической или перинатальной энцефалопатии. В основе этих кризов лежит отсутствие ауторегуляторного сужения мозговых прекапилляров и артерий в ответ на резкое повышение АД. Эта форма криза отличается потерей сознания с тоническими и клоническими судорогами, что нередко сопровождается амнезией, нарушением зрения, дезориентацией. 

Согласно международным стандартам включает классификацию по уровню АД, стратификацию факторов риска и прогноз в зависимости от поражения органов-мишеней и наличия сосудистых заболеваний. Однако при оценке уровня АД у подростков до 16-17 лет следует учитывать их соматотип, возраст и пол, а классификация по уровню АД может быть использована только для подростков старше 16-17 лет. Что же касается стратификации факторов риска, выделение групп риска развития осложнений и прогноза заболевания в зависимости от поражения органов-мишеней и наличия сосудистых осложнений, то эти классификации не могут использоваться для подростков поскольку они разработаны для взрослого населения. В связи с этим представляется чрезвычайно важным разработать соответствующие классификации для подростков. 


При II стадии ГБ чаще выявляют АГ П-Ш степени и поражение органов-мишеней. На ЭКГ и ЭхоКГ выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. При исследовании центральной гемодинамики у большинства больных наблюдается повышение общего и удельного периферического сопротивления при нормальных или сниженных показателях минутного объема сердца. Нагрузочные тесты показывают низкую толерантность к физической нагрузке. Для II стадии ГБ характерны изменения сосудов глазного дна. Однако в этом возрасте чаще встречается I стадия ангиоретинопатии - минимальное сегментарное или диффузное сужение артериол и артерий, реже II стадия - с более отчетливым их сужением, умеренным утолщением и сдавленней венул (феномен Салюса - Гунна). Ангиоретинопатии III и IV стадий у подростков практически не встречаются. 

Структура и примеры диагноза. В диагнозе указывают форму гипертензии, ее степень и наличие осложнений: 

1. Артериальная гипертензия пубертатного периода, I степени. 
2. Гипертоническая болезнь I стадия, артериальная гипертензия I степени. 
3. Гипертоническая болезнь II стадия, артериальная гипертензия II степени, осложнение - гипертензивный (нейровегетативный) криз. 

Дифференциальный диагноз необходимо проводить, с одной стороны, между гипертензией периода пубертата, НЦД по гипертензивному типу и ГБ, а с другой - с симптоматическими гипертензии. 

Наиболее часто повышение АД наблюдается при заболеваниях почек (хро-нические гломерулонефриты, пиелонефриты). В большинстве случаев, особенно при правильно и тщательно собранном анамнезе, диагностика заболеваний почек не вызывает больших трудностей. Чаще бывает мочевой синдром (альбуминурия, гематурия, лейкоцитурия), выявляются изменения в анализах крови (анемия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ). При нарушении функции почек наблюдается: повышение в крови содержания холестерина, мочевины, креатинина, гиперкалиемия. Эти изменения особенно выражены в период обострения заболевания. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование почек при пиелонефрите позволяют выявить деформацию чашечно-лоханочной системы. При подозрении на вазоренальную гипертензию показано проведение контрастной почечной ангиографии. 

Особенно важна у подростков дифференциальная диагностика с артериальной гипертензией, обусловленной заболеваниями эндокринных желез. Нейроэндокринная перестройка, свойственная пубертатному периоду, вызывает ряд функциональных изменений со стороны эндокринной системы, что значительно затрудняет диагностику эндокринной патологии. Гормонально-активные опухоли, в частности, феохромоцитома у подростков встречается редко. Чаще это заболевание протекает в виде пароксизмальных подъемов АД, которое достигает очень высоких цифр, сопровождаясь тяжелыми головными болями, сильной потливостью, чувством жара и жаждой. В диагностике помогают исследования катехоламинов крови и мочи, особенно в период криза, а также компьютерная или магнитно-резонансная томография. 

Синдром (болезнь) Иценко - Кушинга всегда протекает с высокой АГ. Это заболевание имеет характерную клиническую картину и в подростковом возрасте встречается редко. Возможен гипоталамический синдром периода пубертата (ожирение с розовыми стриями), что также сопровождается повышением АД в пределах «пограничной» зоны. 

Исходы заболевания и прогноз. Существует три варианта эволюции гипертензии: 

- стойкая нормализация АД (наблюдается у подростков с гипертензией периода пубертата и гиперреакторов); 
- сохранение status quo; 
- формирование гипертонии. 

Среди подростков и молодых людей с гипертензией с возрастом в 20% случаев формируется гипертоническая болезнь и в этих случаях прогноз зависит от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и развития осложнений. 

Лечение и профилактика. Лечение подростков с гипертензией должно быть дифференцированным. Подростки с гипертензией периода пубертата, как правило, не нуждаются в медикаментозной терапии. В первую очередь необходимо оптимально сбалансировать режим учебы, труда и отдыха. Сон должен составлять 8-9 часов в сутки. Необходимо исключить нервное и физическое перенапряжение. При появлении признаков социально-психологической дезадаптации показана психологическая коррекция у психотерапевта. Подросткам-гиперреакторам показано назначение р-адреноблокаторов. 

В лечении подростков с гипертонией I стадии необходимо использовать как немедикаментозные, так и медикаментозные методы лечения. Показано ограничение употребления поваренной соли до 3,5-5 г/сут. Хороший лечебный эффект наблюдается при применении физиотерапевтических процедур (гальванический воротник по Щербаку, массаж воротниковой зоны, электросон), а также иглорефлексотерапии. Медикаментозная терапия в этой группе больных является обязательным методом лечения. Из препаратов назначают либо небольшие дозы р-адреноблокаторов, либо диуретики, предпочтительнее калийсберегающие (триампур, верошпирон, амилорид). Назначают также препараты седативного действия (настойка валерианы, сборы трав). 

Подростки с гипертонией II стадии лечатся так же как взрослые больные. Показано строгое соблюдение диеты с ограничением поваренной соли от 2,0 до 3,5 г и ограничение жидкости до 1,0-1,2 л в сутки. Медикаментозную терапию подбирают индивидуально для каждого пациента в условиях стационара с последующей коррекцией дозы в условиях поликлиники. Для лечения используются, помимо р-адреноблокаторов и диуретиков, антагонисты кальция (нифедипин, кордафлекс, кордипин), препараты центрального симпатолитического действия (клофелин), блокаторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др.). Эффективность лечения определяется нормализацией АД и отсутствием прогрессирования заболевания. При правильно подобранном лечении и стойкой нормализации АД подвергаются регрессу сосудистые изменения и гипертрофия левого желудочка. 

Профилактика

Первичная профилактика: 
- формирование здорового образа жизни; 
- отказ от курения и употребления алкоголя; 
- занятия физической культурой и спортом; 
- улучшение социальной и экологической обстановки; 
- борьба с гиперлипидемией; 
- борьба с избыточной массой тела. 

Вторичная профилактика, помимо мероприятий первичной профилактики, включает: 
- развитие и совершенствование диспансеризации подростков с гипертензией; 
- исключение физического и нервного перенапряжения; 
- исключение профессиональных вредностей; 
- соблюдение диеты; 
- создание положительного психологического климата в семье и в подростковых коллективах; 
- адекватная дифференцированная терапия. 

Диспансеризация. В настоящее время целесообразно использовать принципы диспансеризации, предложенные В. П. Медведевым и соавт.. 

К первой группе (Д-1) следует относить подростков с нормальным уровнем АД, но имеющих факторы риска развития АГ. Они составляют 2-ю группу здоровья и им необходимо проводить мероприятия, направленные на первичную профилактику АГ. 
Ко второй группе учета (Д-2) относятся подростки с гипертензией периода пубертата и НЦД по гипертензивному типу, составляющие 3-ю группу здоровья. 

К третьей группе учета (Д-3) относятся подростки с гипертонией I и II стадии, представляющие 4-ю группу здоровья. Эти подростки, помимо профилактических мероприятий и немедикаментозных методов лечения, должны получать медикаментозное лечение. Критерием перевода в другую группу является стойкая нормализация АД. Нормализация АД в течение 2 лет служит основанием для снятия с диспансерного учета. 

Вопросы экспертизы. От переводных и выпускных экзаменов в школе освобождают только подростков с гипертонией. Для больных с гипертонией I стадии показаны занятия физической культурой в подготовительной или специальной группе. Больные с ЭГII стадии занимаются только в специальной группе. ЭГI и II стадии является абсолютным противопоказанием для зачисления таких больных в трудовые объединения школьников и студентов. 

Профессиональная ориентация должна быть направлена на исключение специальностей, связанных с хроническим стрессом, тяжелой физической работой, работой в ночное время, в неблагоприятных метеорологических условиях, а также с вибрацией и шумом. 

Пригодность к службе в армии определяется военно-врачебной комиссией после тщательного стационарного обследования и выявления генеза и формы гипертензией. 

 

 

 

Наши партнеры

Возможны противопоказания. Необходима консультация специалиста
© 2017 ООО «Семейный Медицинский Центр»
Все права защищены.